| 激変期の病院経営
問われる “ マネジメント力 ”
病医院を取り巻く環境が激変期にある中、赤字病院の割合が高まるなど病院経営は厳しさを増している。そこにはマネジメント力の欠如と同時に、マネジメントを担う人材の不足が一因になっているといえるだろう。
厚生労働省の医療施設経営安定化推進事業において、「医療施設経営管理部門の人材開発のあり方等に関する調査研究」をとりまとめた慶應義塾大学大学院教授の髙木安雄氏に、病院のマネジメント力をテーマに話をうかがった。
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慶應義塾大学大学院
健康マネジメント研究科 教授
髙木安雄
聞き手 本誌編集人 谷野勝之
（医業経営コンサルタント） |
プロフィール
yasuo takagi
専門は、医療保障、医療政策、介護保険、医療経営戦略。
1950 年生まれ。 1973 年千葉大学教育学部卒業後、『社会保険旬報』にて医療ジャーナリストとして活躍。その後、社会保障研究所調査部部長、九州大学大学院医学研究院医療経営・管理学教授などを経て、 2005 年より現職。
社会的活動として、（財）医療関連サービス振興会制度認定委員会委員、中医協診療報酬調査専門組織慢性期包括評価分科会委員、日本医師会介護保険委員会副委員長などを務める。 |
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病院のマネジメント力は
医療安全・質向上の基盤 ──いま、病院は厳しい経営環境の中、赤字病院の割合が高まっています。そういう中で、病院のマネジメント力が問われていると思いますが。
髙木 基本的に、病院の医療専門職というのはマネジメントが嫌いだと思っています。経営という言葉に対しては「お金儲け」だと、管理に対しては「統制」だと思うわけです。医療専門職は「自分の腕は世界一だ」と思っていて、その力を発揮すれば患者は治せるという思いで日々、頑張っている。そこにマネジメントなどと言おうものなら、自分たちの医療を阻害するもので、「どうしてお金儲けのために頑張らなければならないのか」となるのです。このようにマネジメントに対して、基本的にネガティブに捉えています。
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しかし、昨今の経済環境の変化とともに、医療費をどう調達していくか、より良い医療技術をどう社会に普及していくか、患者本位の医療において患者にどう納得してもらうかという中にあって、旧来の「黙って俺について来い」のような職人的気質の医療では成り立たなくなっています。
たとえば、がんにおいては手術から外来化学療法、在宅の看取りまで、非常に長期のフォローアップが必要となっていて、多様な資源と人材を必要とするようになっています。つまり、患者本位の医療という点からもマネジメントは不可欠になっているのです。さらに、医療安全や医療の質向上という観点からも、より良い医療を提供するための基盤が病院のマネジメント力だと考えています。
患者の治療が病院の目標に向かって、医療専門職の人たちをいかにうまく働かせるか、あるいは、いい腕の医者を連れてくる、いいケアをできる看護師をそろえるということが重要になります。
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──それを担う人材は、一般的には事務長ということになるわけですが、その役割はとても幅広いですね。
髙木 経営といった場合、お金儲けの部分もありますが、それだけではありません。経営計画というのは、病院のこれからの進むべき道を職員でしっかり共有するための計画であって、ヒト・モノ・カネ・情報という資源を有効に活用するためのものです。ところが現場は専門職の集まりでマネジメントするのは難しい。気に入らなければ他所に移っていきますし、それが可能な状況にもあります。ですから、経営計画をしっかりつくり、人材教育や離職防止の環境整備を行うことが大事なのですが、そのための経営企画を考える人材が不足しています。その養成が不可欠なのです。
健康のマネジメントについても、“健康な状態”と“健康でない状態・病気”という対立した概念で捉えるのではなく、健康であっても調子が悪い人もいれば、病気があっても調子がよく生活に支障がない人もいます。連続的な概念として考える必要があります。つまり、医療においてもそのマネジメントは非常に長いレンジで考えるべきものです。
そういう点では、病院のマネジメントを行う人は、それぞれの専門職の言語を国民や患者がわかる言葉に翻訳して、しかもさまざまな専門職の言葉を串刺しして、社会に自分たちの病院のやりたいことを訴えていくことが重要になります。非常に難しい職種であり、今後は総合的なマネジメント力が問われると思います。
進む病院の二極化
マネジメント力に格差
──そういう中で、髙木先生は厚労省の医療施設経営安定化推進事業において、「医療施設経営管理部門の人材開発のあり方等に関する調査研究」を行われました。
髙木 その結果は、決していいものではありませんでした。経営管理のための会議体がきちっと作られているかどうかの項目では、医療法人や社会福祉法人においては会議体を持たない施設が多い。オーナーと同族によって、家業意識の中で開かれた経営をしていないということです。しかも、そういう会議で、どのようなことを議論しているかというと、人事や賃金、福利厚生などの労務問題です。広く経営状況や経営戦略、制度改革に対する対応、人材開発などの本来、議論すべきことを議論していないのです。まだまだ民間病院はマネジメントの基盤が弱いということです。
ところが、一方では民間病院とはいえ、病院機能評価を受けている医療法人や社会福祉法人では、その数は少ないのですが、人材開発に関する機能評価の評点を見ると、国立や公立、公的病院よりもやや高いという結果も出ています。何を意味しているかというと、民間病院の中でもマネジメント力に富んだ病院と旧態依然の経営の病院と、二極化が進んでいるということです。それがはっきりとわかったのが、今回の調査結果の特徴的なことだと思っています。
位置づけの明確化と
長期育成の視点が必要
──医療マネジメントに精通した人材は、今後ますます必要になっていきます。どのようなスキルが必要なのでしょうか。
髙木 一概に言えないでしょうが、医療に特化したスキルがあるかというと、そんなにあるわけではないと思っています。確かに医事の請求事務はプロの世界で特化したもので、診療録管理もまたしかりです。しかし、それはあくまで全体の一部にしか過ぎません。経営計画におけるヒト・モノ・カネ・情報の資源の確認と配分、調達というのは、医療だけに特化したものではなく、一般企業と同じだと思っています。それを医療機関は“専門家の壁”ということから、これまで組織的に行ってこなかったのです。それでも経営できたので、経営トップもそれを許してきました。しかし、経済環境がこんなに厳しくなって、一方では病院の選別が行われ、患者の要求もどんどん高くなっている現在、いままでのやり方で医療の消費者がついてくるとは思えません。
つまり、医療マネジメントに精通した人材のスキルについて議論する以前に、一般企業で行われる基本的なことさえ病院ではできていないことを強調したいと思います。
今回の調査結果では、事務職の離職率は全体で6.2％でした。開設者別に見ると、一番高いのは医療法人の病院で、やはり民間病院における定着率が悪いという結果でした。それは、トップが組織の中で事務職をきちんと位置づけていない、育てていないということを現しています。
その裏返しとして象徴的なのが、事務長を外から連れてきていることです。事務長の経験を調査した結果では、国公立の場合は短期間で配置換えをすることもあって、その経験年数は医療法人のほうが長いのですが、前職が医療・福祉分野以外という割合が非常に高くなっています。
──事務職を内部で育成していく場合、どのようなことが重要になりますか。
髙木 長期的に人材を育てる視点をトップが持つことが重要だと思います。
医療専門職といった場合、それぞれが専門職種でスタートすると、その専門職種に落ちついてしまい、他の職種・業務に移ることはほとんどありません。しかし、私の知っている病院では看護職の人を事務長に抜擢したところがあり、事務長が元看護職ということになると、看護部との意思疎通が抜群に良くなります。離職とか人事の問題は、圧倒的に看護部に多いわけですから、問題の多くが解消されます。そういう意味では、職種の壁を取り払い、他の職種・業務へ進むことができるようなダイナミックで柔軟な人事管理・教育体系にすることも重要です。 また、ある病院では、コンピュータを院内に導入するために工業高校出身者を採用しました。
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本誌編集人 谷野 勝之 |
導入が一巡するとその仕事はなくなるので次のステップとして、准看護師・正看護師の資格を取らせて医療安全関係のチーフにしました。その次に院長が考えているのは、病院全体のことを考える経営企画の仕事に就かせたいと言っており、その長期的な視点に感心しました。
このような人材の育て方というのは、経営トップの考え方なのです。そういう意味では、それぞれの病院がもっともっと精力的にさまざま取り組むことが必要だと思います。
その一方で、最先端の医療をしていると患者からの目も一層厳しくなります。そのため訴訟リスクが高まることから、その対策に弁護士を常勤で雇った病院もあります。リスク回避の研修を各部署で学びながら、重要な医療・治療の現場には常に立ち会わせる。このような問題意識を持って取り組んでいるところはまだまだ少ないわけですが、それこそ先駆的なマネジメント力なのです。
組織とシステムのマネジメントと、その人にとってより良いサービスのマネジメント、これをきっちり考える人材を育てていく必要があります。
医事課はデータの宝庫
その有効活用が期待される ──病院は多様な専門職種があり、さらにさまざまな患者がいますので、その経営管理や経営企画を担う人材の育成は大変ですね。
髙木 現場のマネジメント力をどう涵養するかが、まさにトップの役割です。その役割は大きく、直接医療とは関係のない事務職の力をきちんと評価することが非常に重要になります。
医療事務職の中には、「医事課に行ったら墓場だ」という人もいるわけですが、よく考えると、医事課というのは病院全体の動きを診療報酬という価格によって全部、把握できるわけです。病院全体のパフォーマンスとコストがわかるデータの宝庫なのです。
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ところが医事課の職員はそういう位置づけで教育されていないから、ひたすら請求業務をしているわけです。
ようやく、DPCになって他病院との比較など医事データが有効活用されるようになりましたが、まだまだ不十分であり、それらのデータ解析のレベルをもっと上げて、病院全体のオペレーション、コスト管理や人材管理を考えるのがトップと事務管理部門との有機的な接合です。
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しかし近年、大病院をまねて、みんな医事業務を外注に出すようになりましたが、本当にそれでいいのかと思いますね。どこが安くついて、どこが高くついたのかがわかる、一番重要な経営のポイントですからね。
転機迎える病院経営
人材育成が不可欠 ──さまざまなデータを活用して、うまく経営改善につなげていくには、どういうことが重要になりますか。
髙木 専門家集団を、いかに組織に帰属させるかということが重要です。マネジメント力を発揮して各専門職の職務満足度を高めれば、患者満足度も高くなり、経営改善が可能になると、私は考えています。
働く人が気持ちよく働いていれば、それは患者にも伝わるものです。気持ちよく働くというのは、ヒト・モノ・カネ・情報に関して、本人にとっても過不足なく、不公平なく資源が回されているということです。成功している病院は、そういうことをきちんとやっているわけです。
ただ、医療の場合は経営努力だけではないということです。今回の診療報酬改定は病院にとって大きな引き上げでした。とくに急性期病院は５～６％の収入増です。このような医療政策の動向をきちんとフォローすることもマネジメントの1つなのですが、たった１回の診療報酬改定によって、大病院で何十億円と収入が増えるというのは、「経営努力をしても意味がない」と揶揄されても仕方がありません。
医療政策によって経営が大きく左右されるというのは現場の創意工夫を失わせるもので、いままで医療にマネジメントが必要でなかった理由もそこにあるわけです。
──しかし、そういう診療報酬改定に頼っていては経営できないわけですね。今後、どのようなことが必要になりますか。
髙木 自分たちの病院内の資源を確認して、その資源をフルに伸ばすようにする。それは当然のこととして必要です。その一方で、いくつかの病院でネットワークをつくって、その中で総合的なマネジメント力を検証し、強化していくことが必要です。
しかし、これはなかなか難しい。医療専門職というのは学者的なところがあるので、先に自分の病院のアラを探し出してしまう。専門家としてのセルフディフェンスの部分もありますが、そうではなく、いいところをほめて「うちではこうやっている」ということを、ネットワークの中で活用し合えばもっと良くなるわけです。
最近、救いなのは、いくつかの病院で、大学院で医療経営についてしっかり学んだ人材を事務職として受け入れる風土ができてきたことです。まだ大病院が中心ですが、その人材を育成しようという病院も出始めています。外資系のコンサルタントを入れて、事業仕分けのように無駄をなくそうとしている病院もあります。
つまり、これまで自分たちがやってきたやり方では通用しなくなってきたことを、医療現場の人たちもわかり始めたということです。
そういう中で、調査で明らかになったように、事務職の人材確保と育成について手つかずの民間病院が、果たしてこれからも生き残れるかどうか、大きな転機を迎えていると思います。
（平成22年8月23日/ 「ＴＫＣ医業経営情報」2010年10月号）
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